Hernie inguinale

La hernie inguinale est l'une des pathologies les plus fréquentes dans notre milieu. De plus, son opération est l'intervention la plus réalisée dans les services de chirurgie générale.

En général, une hernie est une protubérance qui peut se trouver autant dans la région de l’abdomen que de l’aine. Une hernie se produit parce qu’il y a une faiblesse ou un trou dans la paroi abdominale. En résumé, une hernie est la conséquence d’une irrégularité interne dans notre corps qui se manifeste sous forme de protubérance. Mais qu’est-ce que la hernie inguinale ?

Il s’agit de la sortie d’une anse intestinale – du jéjunum ou iléon – à travers le conduit inguinal. Les hernies inguinales peuvent être congénitales – héréditaires – ou acquises. Par exemple, les hernies de ce genre chez un enfant en bas âge peuvent être congénitales tandis qu’une hernie inguinale chez une personne âgée peut être acquise.

• Les hernies congénitales apparaissent chez presque 30 % des nouveaux-nés et représentent une urgence chirurgicale. Dans ces cas-là, elles sont généralement liées à l’apparition d’une anomalie pendant le développement embryonnaire.

Les hernies acquises touchent particulièrement les adultes. Dans la plupart des cas, elles résultent d’une augmentation de la pression intra-abdominale :

• Grossesse

• Professions qui obligent à porter de lourdes charges ou à tendre les muscles abdominaux
• Des maladies telles que la BPCO
• Adénome de la prostate (difficulté à uriner)

En outre, une hernie peut être encapsulée ou non.

• Une hernie non encapsulée a l’aspect d’une tuméfaction qui se manifeste ou grossit pendant l’effort. Ainsi, la toux ou la position debout font augmenter sa taille, alors que la position allongée la faire réduire.
• Quand une hernie est encapsulée, on ne peut la réduire manuellement.

Pourquoi apparaissent-elles à cet endroit ?

Tous les types de hernies sont liés à des zones de “faiblesse anatomique”, c’est-à-dire, des zones dans lesquelles les parois anatomiques sont plus faibles. C’est ce qui arrive à la paroi abdominale antérieure, beaucoup plus faible que la paroi postérieure.

Autres hernies de la paroi abdominale

HERNIE INGUINO-SCROTALE – L’anse intestinale descend jusqu’à l’intérieur du testicule par le canal inguinal. Le pénis disparaît dans l’épaisseur de la hernie.

Sa correction peut provoquer une montée brutale du diaphragme, donnant lieu à une insuffisance respiratoire.

HERNIE CRURALE OU FÉMORALE – Son développement dépend d’un défaut dans la fascia transversalis. C’est une hernie de la région inguinale, bien qu’elle n’ait aucun lien avec le conduit inguinal.

Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.

HERNIE OMBILICALE – C’est une hernie propre aux femmes. L’anse intestinale forme une saillie dans le nombril.

HERNIE ÉPIGASTRIQUE – À travers la linea alba, au-dessus du nombril. Important : ne pas confondre avec les hernies ombilicales (dans ce cas, le nombril a un aspect normal).

Épidémiologie de la hernie inguinale

• C’est l’une des pathologies chirurgicales les plus fréquentes. On estime que 1 adulte sur 30 en souffrira un jour dans sa vie.
• L’intervention chirurgicale de la hernie représente 15 % du total réalisé en chirurgie générale, ce qui en fait l’intervention la plus fréquente de ce service.
• La hernie inguinale et la hernie fémorale (crurale) sont les deux types de hernies les plus fréquents. La hernie inguinale touche davantage les hommes, alors que la crurale est propre aux femmes.
• Les hernies sont la deuxième cause la plus fréquente d’obstruction intestinale d’origine mécanique.
• La récidive est relativement fréquente et, dans la moitié des cas, elle est liée à une infection.

Classification des hernies inguinales

La classification des hernies inguinales s’effectue en fonction de la relation qu’établit l’anse intestinale avec les éléments transportés à travers le conduit inguinal. Ainsi, elles se classifient en :

Hernie inguinale directe

L’anse intestinale traverse le sol du canal inguinal, au niveau du triangle inguinal (de Hesselbach). Il s’agit d’une région délimitée par la fascia transversalis et par les fibres aponévrotiques du muscle transverse de l’abdomen.

Le contenu descend vers l’artère épigastrique et ne traverse pas l’orifice profond du canal inguinal. De plus, il se situe derrière le muscle crémaster, mais pas dans ses fibres.

C’est un type de hernie fréquent chez les personnes âgées.

Hernie inguinale indirecte (ou oblique externe)

Ce type de hernie est le plus fréquent, autant chez les femmes que chez les hommes. Le contenu sort de la cavité abdominale à travers l’orifice inguinal profond.

Dans ce cas, l’anse intestinale est latérale à l’artère épigastrique et au ligament interfovéolaire (de Hesselbach). Elle conduit les structures du cordon inguinal dans le muscle crémaster.

Chez certains hommes, l’anse intestinale peut parvenir à s’introduire dans le testicule, donnant lieu à une hernie inguino-scrotale.

Symptômes

Généralement, les hernies inguinales entraînent des symptômes légers, à moins qu’elles se compliquent par un étranglement ou une incarcération.

Dans la plupart des cas, les patients se sentent bien au réveil. C’est au cours de la journée qu’ils commencent à ressentir des gênes liées aux efforts, à la toux, etc. De nombreux patients réduisent eux-mêmes leur hernie.

Complications

• Incarcération : dans ce cas, la tuméfaction se retrouve coincée. Elle ne peut plus être réduite ni de manière spontanée ni manuellement. Mais il n’y a pas de problème vasculaire (l’anse intestinale est correctement irriguée).
• Étranglement : dans ce cas, l’irrigation de l’anse herniée est compromise. Il s’agit d’une urgence chirurgicale, car l’intestin supporte peu les périodes d’ischémie, et un risque de nécrose apparaît.

Quand une hernie se complique, la réduction est impossible dans tous les cas. En outre, la douleur est généralement plus intense et il peut même y avoir présence de fièvre.

Diagnostic

Le diagnostic s’effectue par un simple examen physique en connaissance du dossier médical. En fait, dans de nombreux cas, les patients viennent consulter en sachant déjà qu’ils ont une hernie. Il est toutefois important d’effectuer une inspection de l’aine chez tous les patients se présentant avec une douleur abdominale.

Concernant le diagnostic différentiel, il est important de le réaliser avec d’autres causes d’abdomen aigu.

Traitement

Objectifs du traitement

La réparation chirurgicale d’une hernie consiste à :

• Réintroduire le contenu intestinal dans la cavité abdominale, si possible sans ouvrir le péritoine.
• Identifier les bords aponévrotiques.
• Refermer le défaut qui a provoqué la hernie.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical de la hernie inguinale peut être réalisé par intervention ouverte ou bien par laparoscopie.

Les techniques de chirurgie ouverte les plus employées actuellement sont le Shouldice et le Linchenstein.

• Le Shouldice. Il s’agit d’une réparation anatomique. C’est-à-dire que, dans cette technique, on emploie les propres tissus du patient pour réparer la hernie.
• Le Linchenstein. C’est une réparation prothétique. Après avoir réintroduit le matériel intestinal dans la cavité abdominale, on place un filet synthétique qui renforce sa paroi. C’est actuellement la technique la plus pratiquée en raison de son fort taux de réussite.

Type de filet : Polypropylène

Avantages : Bon matériel.

Existe en différents formats et peut être découpé par le chirurgien.

Inconvénients : Produit des adhérences au contact des viscères abdominales.

Quand l’utiliser : Dans les interventions où il n’y aura pas de contact entre le filet et les viscères.

Type de filet : PTFE (polytétrafluoroéthylène)

Avantages : C’est un matériel non résorbable que ne produit pas d’adhérences

Inconvénients : Sa taille est prédéfinie.

Moins d’intégration à la paroi abdominale.

Quand l’utiliser : Dans les interventions où il y aura contact entre le filet et les viscères.

Type de filet : Mixte

A une face en polypropylène et une en PTFE.

La face en PTFE sera située du côté du filet qui sera en contact avec les viscères.

La chirurgie mini invasive de la hernie inguinale (CMI) offre autant d’avantages que d’inconvénients face aux techniques traditionnelles.

D’une part, elle réduit la douleur postopératoire et le temps de récupération, et elle permet un résultat plus esthétique.

D’autre part, le taux de complications est plus élevé, tant intra-opératoires qu’extra-opératoires. De plus, elle augmente le taux de récidive, elle coûte plus cher, et ses résultats à long terme sont encore inconnus.

Pour ces raison, elle continue d’être un procédé controversé, avec un grand nombre d’adeptes mais aussi d’opposants.

Récidive

Elle se caractérise par l’apparition d’une hernie dans la même zone de réparation. Selon la forme dans laquelle elle se présente, elle peut être immédiate ou tardive.

En d’autres termes, une récidive est la réapparition d’une infection ou d’une maladie après qu’on a réussi à l’éradiquer “en apparence”.

La récidive dépend d’une série de facteurs, certains provenant du patient, et d’autres, du chirurgien.

Ceux qui viennent du patient sont :

• L’âge
• Le type de hernie
• L’existence de maladies concomitantes

Ceux qui viennent du chirurgien sont :

• L’inexpérience
• La mauvaise technique
• Une indication inadaptée