Les antiarythmiques et leurs combinaisons adéquates

Indépendamment de l'arythmie que l'on va traiter, les objectifs du traitement par antiarythmiques sont de contrôler les symptômes et d'améliorer la survie.

Les antiarythmiques sont des médicaments que l’on emploie dans le traitement symptomatique et préventif de la détérioration de la fonction cardiaque à cause d’une tachycardie et d’un rythme irrégulier.

Ils agissent en modifiant l’automatisme, les périodes réfractaires et la vitesse de conduction des cellules cardiaques. Néanmoins, les objectifs du traitement par antiarythmiques sont de contrôler les symptômes et d’améliorer la survie.

L’efficacité des antiarythmiques est cependant modérée et ils ont une faible marge thérapeutique. Dans certains cas, ils peuvent même être létaux si l’on ne les utilise pas de façon adéquate.

Types d’antiarythmiques

En fonction de leur mécanisme d’action principal, les antiarythmiques se classifient de la façon suivante :

Antiarythmiques de classe I

Les antiarythmiques de ce groupe agissent en bloquant les canaux sodiques. Parmi eux, les plus utilisés sont la flécaïnide et la propafénone.

Ils peuvent être dangereux chez des patients avec certains types de problèmes de cœur, surtout s’ils ont souffert d’un infarctus ou d’une dépression de la fonction de contraction cardiaque.

En fonctions de ses caractéristiques, ce groupe se divise en :

• Classe IA : on inclut le disopyramide et le procaïnamide, à cinétique intermédiaire. Ils agissent en prolongeant la durée du potentiel d’action, la repolarisation et les intervalles PR, QRS et QT.
• Classe IB : lidocaïne et phénytoïne. Ces médicaments ont une cinétique rapide et réduisent le potentiel d’action. Ils peuvent aussi réduire la repolarisation et l’intervalle QT.
• Classe IC : ce sont les plus utilisés. Ils ont une cinétique lente et n’affectent pas beaucoup le potentiel d’action et la repolarisation. Néanmoins, ils prolongent PR et QRS et ne présentent aucun effet sur le QT.

Antiarythmiques de classe II

Dans ce groupe, nous retrouvons les bétabloquants. Les plus utilisés sont l’aténolol, le propanolol, le métoprolol et le bisoprolol.

On peut souligner leur effet bradycardisant, c’est-à-dire la réduction du rythme cardiaque sur le nœud sinusal et le nœud auriculoventriculaire. Ces médicaments peuvent être utilisés chez des patients avec et sans cardiopathie structurelle.

Antiarythmiques de classe III

Ce groupe agit en bloquant les canaux potassiques. Les plus utilisés sont l’amiodarone et le sotalol. L’amiodarone est relativement sûre chez les patients ayant une cardiopathie structurelle.

La cardiopathie structurelle fait référence à une série de conditions cardiovasculaires différentes mais néanmoins liées car elles découlent toutes du même problème. Par exemple, une interruption du flux naturel du sang à travers les chambres internes et les valves du cœur.

En ce qui concerne l’amiodarone, il faut savoir qu’elle présente des effets secondaires fréquents et/ou graves au niveau extracardiaque. Elle peut par exemple produire une toxicité dans les glandes thyroïdes et dans les poumons.

Antiarythmiques de classe IV

Les antiarythmiques de classe IV agissent en bloquant les canaux calciques. Parmi eux, les plus utilisés sont le vérapamil et le diltiazem.

Même s’ils sont peu puissants comme antiarythmiques, ils présentent des propriétés bradycardisantes, en agissant surtout sur le nœud sinusal et auriculoventriculaire. Ils peuvent être dangereux chez des patients avec une dépression de la fonction contractile cardiaque.

Autres médicaments

Il existe deux autres médicaments qui n’appartiennent à aucun groupe cité et qui s’emploient aussi dans le traitement des arythmies.

• Digoxine : elle agit en raccourcissant les périodes réfractaires auriculaire et ventriculaire. Par ailleurs, elle possède des propriétés vagotoniques, ce qui permet de prolonger la conduction et les périodes réfractaires dans le nœud auriculoventriculaire.
• Adénosine : elle réduit la vitesse ou bloque la conduction dans le nœud auriculoventriculaire. Elle peut aussi renverser des tachycardies dépendant de la conduction à travers le nœud auriculoventriculaire.

Indications des antiarythmiques

Les antiarythmiques sont recommandés pour traiter les cas suivants :

• Terminer ou contrôler un épisode d’arythmie.
• Prévenir la récurrence d’une arythmie.
• Éviter l’apparition d’arythmies graves dans des situations spécifiques.

Ils sont également indiqués dans certaines tachycardies documentées, selon leur efficacité, leur sécurité et leur bénéfice prouvé. Dans ces situations, on les emploie pour soulager les symptômes, améliorer le rendement du cœur et prévenir une dégénération vers une arythmie maligne.

Quand le patient présente une tachycardie soutenue supraventriculaire, on utilise l’amiodarone, le vérapamil, la digoxine et l’adénosine. En revanche, s’il y a une tachycardie ventriculaire, on emploie la lidocaïne par intraveineuse. On l’administrera au cours de l’ischémie myocardique (on peut aussi utiliser l’amiodarone intraveineuse).

Par ailleurs, pour déprimer la conduction auriculo-ventriculaire, on administre de la digoxine, des bétabloquants, du vérapamil et de l’amiodarone. Lorsque l’on a besoin de supprimer des extrasystoles, on utilise la lidocaïne. Néanmoins, pour prévenir les tachycardies supraventriculaires et ventriculaires, on a recours à la flécaïnide, l’amiodarone et aux bétabloquants.

Conclusion

Même si les techniques d’ablation cardiaque se sont beaucoup développées, la sélection du traitement est conditionnée par le type d’arythmie et le profil du patient, surtout si l’on retrouve une cardiopathie de base.