Hypertension portale : causes, symptômes, diagnostic et traitement
L’hypertension portale fait référence à une augmentation de la pression dans la veine porte et ses branches. La veine porte transporte le sang de l’intestin au foie, d’où il est incorporé au cœur et à la circulation générale.
Étant donné que la veine porte traverse le foie, les causes de l’hypertension portale peuvent être intra-hépatiques ou extra-hépatiques. Ces dernières seront pré-hépatiques (avant le foie) ou posthépatiques (après le foie).
Les symptômes sont variables. La cirrhose alcoolique et l’hépatite virale sont aujourd’hui les principales causes d’hypertension portale.
Débit sanguin hépatique et hypertension portale
Le débit sanguin hépatique normal est généralement d’environ 1,5 litre par minute, ce qui représente 15 à 20 % du débit cardiaque. La pression portale est modifiable par la pression intra-abdominale.
Pour sa mesure, un cathéter à coin est utilisé au niveau de la veine hépatique, avec un abord par la veine jugulaire ou fémorale. La pression veineuse hépatique prise lorsque le cathéter est calé est la pression veineuse hépatique calée ou calée.
Une fois la pointe du cathéter libérée dans la veine hépatique, une pression veineuse hépatique libre est obtenue. Lorsque la valeur de l’un est soustraite de l’autre, le gradient de pression veineuse hépatique est obtenu.
Si le gradient de pression veineuse hépatique est supérieur à 6 millimètres de mercure (mmHg), on considère qu’il existe une hypertension portale. Elle peut également être définie comme une pression intrasplénique supérieure à 15 mmHg ou une pression directe de la veine porte supérieure à 21 mmHg.
Les causes
L’obstruction ou la résistance au flux portal peut être extrahépatique ou intrahépatique. Dans le deuxième cas, la cirrhose du foie est la principale cause. Celle-ci se caractérise par une altération de la structure du foie, rendant difficile le passage du sang dans la circulation, avec pour conséquence une augmentation de la pression dans le système porte.
La cirrhose due à la consommation chronique d’alcool ou à une hépatite virale (en particulier l’hépatite C chronique) est la plus fréquente. Elle peut également être causée par l’utilisation chronique de médicaments (comme le méthotrexate), une stéatose hépatique non alcoolique ou une fibrose hépatique congénitale.
La présence d’une thrombose de la veine porte est la principale cause préhépatique. L’obstruction de la veine cave inférieure est fréquente dans la veine cave post-hépatique.
Parmi les autres causes post-hépatiques, figurent les maladies cardiaques chroniques, telle qu’une insuffisance cardiaque, une cardiomyopathie restrictive ou une péricardite constrictive. L’augmentation de la pression dans le cœur entraîne une augmentation de la pression rétrograde, ce qui explique l’hypertension portale.
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Le développement de l’hypertension portale
L’augmentation de la pression au sein de la circulation hépatique est transmise de manière rétrograde aux autres veines du système digestif et à la rate (circulation splénique). Une constriction des vaisseaux sanguins de la circulation hépatique et une dilatation des vaisseaux de la circulation splénique se produisent.
De plus, le sang cherche une voie alternative pour atteindre la circulation générale. Les soi-disant vaisseaux collatéraux se développent, lesquels ne traversent pas le foie. Ils relient directement le système porte aux veines qui atteignent la circulation générale.
La circulation collatérale qui se produit dans l’hypertension portale prédomine dans l’œsophage et la partie supérieure de l’estomac. Supportant des pressions élevées, ils sont cassants, tortueux et sujets aux saignements. Ils se développent également dans la paroi abdominale et dans le rectum.
Le détournement du foie amène les toxines habituellement purifiées par le foie à atteindre la circulation générale, pouvant remonter jusqu’au système nerveux central et provoquer une encéphalopathie hépatique. L’augmentation de la pression dans la circulation provoque une fuite de plasma riche en protéines, qui s’accumule dans l’abdomen.
D’autre part, l’augmentation de la pression splénique provoque une interférence dans le flux sanguin de la rate vers les vaisseaux portes. Cela conduit à une augmentation du volume de la rate, avec une diminution de sa fonctionnalité.
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Les complications
Bien que l’hypertension portale elle-même ne provoque pas de symptômes, elle est associée à de multiples signes de ses complications :
- Gonflement ou œdème des membres inférieurs
- Ascite ou accumulation de liquide dans l’abdomen
- Croissance anormale de la rate (splénomégalie) avec diminution de la fonction (hypersplénisme) : destruction des globules rouges (anémie), des globules blancs (leucopénie) et des plaquettes (thrombocytopénie)
- La splénomégalie peut provoquer des douleurs dans la partie supérieure gauche de l’abdomen.
- Apparition de varices oesophagiennes pouvant saigner, entraînant des saignements gastro-intestinaux supérieurs (selles sanglantes ou noires comme du goudron et vomissements de sang )
- Hémorroïdes pouvant saigner (sang dans les selles).
- Encéphalopathie hépatique se manifestant principalement par la confusion, la somnolence, l’oubli et l’agitation.
Le diagnostic de l’hypertension portale
Le diagnostic d’hypertension portale est basé sur les symptômes et les résultats de l’examen physique. Le médecin s’appuie sur des études d’imagerie (échographie, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique) pour visualiser la circulation sanguine et détecter la présence de liquide libre dans l’abdomen.
Pour déterminer la cause de la cirrhose du foie, une biopsie est réalisée.
Le traitement de l’hypertension portale est compliqué
Le traitement dépend des complications et fonctionne dans un nombre limité de cas. Il doit être commencé par un régime pauvre en sel et l’utilisation de diurétiques pour réduire la rétention d’eau. Il est également recommandé de réduire la quantité de protéines dans l’alimentation.
Les nitrates, qui produisent une vasodilatation intrahépatique directe, peuvent être inclus pour diminuer la pression dans la veine porte. Tout comme les bêta-bloquants et l’octréotide, qui réduisent la vasodilatation dans la circulation splénique.
Le lactulose agit pour traiter la confusion dans les cas d’encéphalopathie. Alors que pour éliminer directement le liquide accumulé dans l’abdomen, la paracentèse est utilisée.
Lorsque ce qui précède n’a pas fonctionné ou qu’un saignement gastro-intestinal supérieur se produit, un traitement urgent est nécessaire.
L’endoscopie gastro-intestinale haute est utilisée pour stopper le saignement avec une sclérothérapie (une solution est injectée dans les varices) ou une ligature (des élastiques sont utilisés pour bloquer l’apport sanguin aux varices). Lorsque le saignement ne peut pas être contrôlé avec succès, des procédures de décompression peuvent être nécessaires. Ces procédures sont chirurgicales et risquées.
Dans les derniers stades de la maladie du foie, la transplantation hépatique peut être la seule voie. Elle est réservée aux cas pour lesquels il n’y a pas d’autre solution.
Le pronostic de l’hypertension portale est réservé
Le pronostic de l’hypertension portale dépend de sa cause, de l’âge du patient et des maladies associées. Les complications qui se développent déterminent une grande partie du scénario.
La complication la plus grave est la rupture des varices œsophagiennes, car elle déclenche des saignements gastro-intestinaux supérieurs. Cette situation constitue une urgence médicale.
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