La lésion aortique

13 septembre 2019
Seulement 15% des personnes touchées par une lésion aortique, selon les études, atteignent l'hôpital en vie. La mortalité des cas non traités est de 90% au bout de trois mois.

La lésion aortique est l’une des blessures les plus graves. Les ruptures aortiques d’origine traumatique apparaissent de manière très isolées, dans les traumatismes pénétrants.

Dans les lésions fermées, entre 16 et 40 % des lésions aortiques provoquent des décès in situ, un chiffre uniquement dépassé par les traumatismes crâniens. Elles sont associées à des lésions graves du SNC et constituent avec elles (y compris les lésions cardiaques) la première cause de mortalité post-traumatique précoce et immédiate.

Quant à l’étiologie des lésions aortiques, les accidents de la circulation sont parmi les plus fréquents. On les retrouve également fréquemment dans les chutes, surtout lorsque les impacts sont latéraux.

Seulement 15% des personnes touchées par des lésions aortiques, selon les études, atteignent l’hôpital en vie et la mortalité sans traitement est de 90% à trois mois. Les chances de survie seront déterminées par la gravité des lésions aortiques elles-mêmes, les lésions associées et le traitement appliqué.

Classification de la lésion aortique

Un schéma du coeur

Les lignes directrices de pratique clinique proposent une classification qui ne reconnaît que trois degrés de blessure pour le traitement :

  • Grade I : ces lésions sont traitées et contrôlées avec des bêta-bloquants et un suivi jusqu’à ce que la lésion se stabilise ou disparaisse
  • Grade III : ces lésions nécessitent une intervention chirurgicale immédiate. Sont également incluses celles avec rupture libre ou celles avec rupture contenue par pseudo-anévrisme mais qui associent des signes secondaires de lésions graves

Enfin, un groupe intermédiaire appelé grade II, qui sont des lésions de type LIT. Le traitement dépendra d’autres paramètres tels que la stabilité de la lésion, l’absence de ces signes secondaires de gravité et les autres lésions associées du patient.

La proposition de ces classifications simples à reproduire et concordantes permet d’uniformiser le langage et la communication des résultats.

Les symptômes d’une lésion aortique

Les symptômes du patient influenceront également le choix du traitement. Parmi ceux-ci, on peut mettre en évidence les signes associés aux blessures graves et le concept de stabilité de la blessure au fil du temps.

En ce qui concerne les signes secondaires de blessures graves, nous pouvons mentionner :

  • Pseudo-coarctation : il s’agit d’une anomalie de l’artère aortique
  • Hématomes sévères
  • Hémothorax gauche massif
  • La taille du pseudo-anévrisme ou l’implication de plus de 50% de la circonférence

Ce sont des facteurs qui augmentent le degré de blessure. Par conséquent, ils indiquent la nécessité d’une intervention urgente, tandis que leur absence permet un traitement facultatif. Un autre facteur ayant la même signification est l’hypotension préhospitalière.

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Comment peut-on la diagnostiquer ?

La lésion aortique est une blessure grave mais méconnue

Ces dernières années, il y a eu une révolution dans les options de diagnostic et de traitement des lésions aortiques. Le diagnostic a ainsi évolué parallèlement à l’amélioration de la technologie des multidétecteurs et à l’introduction de nouvelles techniques de réparation endovasculaire.

Désormais, les petites lésions ne passent plus inaperçues. D’autre part, la mortalité due à ces lésions semble avoir diminuée. Cela est directement lié au choix de l’intervention et à la durée du traitement.

L’évolution naturelle des lésions aortiques dépend de différentes variables. Le degré est assurément un facteur déterminant, mais ce n’est pas le seul.  Tous ces facteurs conditionneront le besoin ou non et le moment le plus approprié de l’intervention et du choix du traitement.

En résumé, il y a eu une révolution dans le diagnostic de la lésion aortique. Nous sommes passés de la détection par signes indirects dans une radiographie pulmonaire portable à l’identification de lésions intimes minimales. Ces dernières restaient jusqu’à présent sous les radars puisqu’elles ne s’accompagnaient pas toujours d’hémorragies médiastinales.

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Le traitement des lésions aortiques

Il existe aujourd’hui trois modalités thérapeutiques :

  • Traitement médical à l’aide de bêta-bloquants, de bloquants de la chaîne calcique et de vasodilatateurs pour réduire la fréquence de la tension artérielle associée aux antiagrégants/anticoagulants
  • Réparation endovasculaire
  • Réparation avec une chirurgie ouverte

L’une ou l’autre intervention peut être urgente, semi-sélective ou programmée. Les nouvelles techniques de réparation endovasculaire ont permis une diminution marquée du temps passé en salle d’opération, des besoins transfusionnels et du séjour à l’hôpital par rapport à ceux qui subissent une chirurgie ouverte.

Ces données suggèrent que cette intervention soit proposée comme traitement de choix chez ceux qui présentent une anatomie favorable et même chez les enfants présentant une lésion de l’aorte thoracique.

 

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