Métabolisme et thérapie nutritionnelle chez le patient brûlé grièvement

22 janvier 2021
Les besoins nutritionnels des patients gravement brûlés sont élevés en raison de l'hypermétabolisme et de l'hypercatabolisme qu'ils présentent. Par conséquent, la thérapie nutritionnelle doit être basée sur l'optimisation de l'apport calorique et protéique.

Un patient brûlé grièvement présente une série de symptômes qui induisent un déficit énergétique, un bilan protéique négatif et une carence en micronutriments antioxydants. Pour cette raison, une thérapie nutritionnelle personnalisée, privilégiant la nutrition entérale précoce, est indiquée dès le début de la phase de traitement.

Ce type de patient peut présenter différentes magnitudes de l’état en fonction de diverses altérations biomoléculaires. Le degré dépendra de l’étendue de la surface corporelle totale brûlée. Tout au long de l’article, nous expliquerons certaines altérations métaboliques et la thérapie nutritionnelle la plus appropriée pour ces patients.

Le métabolisme énergétique

Un patient atteint de ce type de blessure souffrira d’une inflammation systémique qui se traduira par une réponse hypermétabolique élevée et persistante, selon une étude publiée dans Critical Care. Cet état commence entre le troisième et le cinquième jour après la brûlure. C’est une réponse caractérisée par :

  • Augmentation de la demande métabolique.
  • Accélération du débit cardiaque.
  • Augmentation de la consommation d’oxygène par le myocarde (cœur).
  • Répartition des protéines musculaires.
  • Résistance à l’insuline
Une patiente dans un état critique.
Les patients atteints de ces types de blessures graves développent une inflammation systémique qui, à son tour, conduit à une réponse hypermétabolique persistante.

Métabolisme du glucose

Dans la phase précoce, après la brûlure, l’augmentation du taux de production et d’oxydation du glucose, ainsi qu’une extraction tissulaire inadéquate de celui-ci, provoquent une hyperglycémie et une hyperlactatémie.

L’hyperglycémie survient lorsque le taux de glucose augmente dans le sang. La même chose se produit dans l’hyperlactatémie mais avec les niveaux d’acide lactique. Quant au premier, il est associé à des symptômes tels que :

  • Hypercatabolisme.
  • Hypermétabolisme.
  • Retard dans la cicatrisation des plaies.
  • Incidence plus élevée des infections.
  • Mortalité plus élevée.

Chez ces patients, il est recommandé de débuter le traitement par insuline lorsque la glycémie est supérieure à 150 mg/dl. Le but étant de maintenir les valeurs inférieures à 180 mg/dl et supérieures à 70 mg/dl, évitant ainsi l’hypoglycémie.

Cependant, les concepts de paradoxe du diabète ont été récemment introduits. Notamment le contrôle métabolique avant agression, à travers la détermination de l’hémoglobine glyquée.

De cette manière, la plage glycémique cible au cours d’une maladie grave serait conditionnée par la valeur de l’hémoglobine glyquée. Ce qui permettrait des plages comprises entre 160 et 220 mg/dl.

Cependant, à ce jour, le phénomène du paradoxe du diabète et les nouvelles gammes cibles n’ont pas été étudiés chez les brûlés critiques.

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Métabolisme des protéines

Le patient brûlé grièvement a également un hypercatabolisme sévère, qui est une augmentation de la dégradation des nutriments organiques. Ceci se trouve associé à un dysfonctionnement des organes, une faiblesse musculaire et une mortalité plus élevée. Il a été démontré que ces patients avaient une demande de protéines plus élevée.

Chez les patients brûlés, on estime qu’un mètre carré de peau brûlée génère une perte quotidienne d’azote de 20 à 25 g. Ce fait détermine une perte de 20 à 25 % de la masse maigre.

De même, il a été estimé que la perte moyenne d’azote chez les patients gravement brûlés sans thérapie nutritionnelle dépasse 0,2 gramme d’azote par kilogramme de poids du patient par jour. De cette façon, le patient peut perdre 10 % de son poids corporel la première semaine.

La réponse hypercatabolique diminue avec l’apport d’insuline exogène, détournant l’équilibre entre synthèse et protéolyse, qui se produit principalement dans le muscle squelettique.

Un patient brûlé grièvement a besoin de soins rapides.
Le patient brûlé grièvement présente souvent un hypercatabolisme grave, c’est-à-dire une dégradation accrue des nutriments organiques.

Métabolisme lipidique

Après la brûlure, il y a une mobilisation des acides gras du tissu adipeux. La synthèse des lipides et l’augmentation du flux d’acides gras dans le plasma se trouvent médiées par l’augmentation des taux de catécholamines, de glucagon et d’adénocorticotropine.

De cette manière, la lipolyse peut rester augmentée entre 5 et 2 mois après l’agression thermique. En effet, les altérations du profil en acides gras reste plus prononcées entre les jours 7 et 10 après l’agression.

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Thérapie nutritionnelle chez le patient brûlé grièvement

Le traitement de ces patients doit être mis en place le plus tôt possible. La voie entérale est le meilleur choix. Jusqu’à présent, certaines études ont montré qu’une nutrition entérale très précoce dans les 6/12 premières heures est sûre et capable de moduler la réponse hypermétabolique.

Ainsi, les taux de catécholamines, de cortisol et de glucagon peuvent être considérablement diminués, avec une augmentation concomitante de la production d’immunoglobulines.

Cette stratégie nutritionnelle maintient l’intégrité de la barrière intestinale, la motilité et le flux sanguin splanchnique. En outre, les recherches démontrent que la nutrition entérale réduit le nombre d’infections. Cependant, cette preuve ne fonctionne pas dans 100 % des cas.

Il existe aussi des programmes Excel capables de décrire les besoins individuels du patient brûlé. Cela facilite la gestion de l’alimentation. Un exemple est celui qui apparaît dans un article publié dans le magazine Zhonghua Shao Shang Za Zhi.

Un traitement diététique chez le patient brûlé est essentiel

Enfin, il convient de mentionner que les besoins nutritionnels du patient brûlé grièvement restent élevés en raison de l’hypermétabolisme et de l’hypercatabolisme qu’ils présentent. Par conséquent, la thérapie nutritionnelle doit se baser sur l’optimisation de l’apport calorique et protéique.

 

 

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